Budoucnost psychiatrických služeb – Centra duševního zdraví a multidisciplinární týmy

Stav kvality psychiatrické péče v ČR vedl ke vzniku reformy psychiatrické péče. Strategie byla schválena ministrem zdravotnictví v roce 2013 a dle zkušeností jiných zemí se její průběh odhaduje na 15-20 let. Jedná se o dlouhodobý proces, který se týká celého systému péče o lidi s duševním onemocněním. Mezi cíle reformy psychiatrické péče patří zlepšení kvality života lidí s duševním onemocněním, k čemuž má sloužit zlepšení podmínek v nemocnicích a rozšiřování sítě dostupných služeb v místě, kde žijí.

Reforma usiluje o to, aby péče byla více dostupná v terénu, např. v místě bydliště klienta a v komunitě, kde pacient*ka žije, nikoli pouze ve vzdálených nemocnicích.

Systém lůžkové péče v psychiatrických zařízeních je v České republice dlouhodobě přetížen a často jsou v nich hospitalizovaní pacienti*ky, kteří potřebují psychologickou a psychiatrickou péči, ale jejichž stav nevyžaduje dlouhodobou hospitalizaci. Právě za tímto účelem vznikají Centra duševního zdraví (CDZ), která jim v místě bydliště poskytují dlouhodobou podporu v různých oblastech života (např. psychiatrická péče, sociální poradenství, pomoc při hledání zaměstnání) a napomáhají tak v procesu zotavení.

Reforma a zavádění nových služeb v oblasti péče o duševní zdraví by tak měla pomoci částečně zabránit opakovaným a dlouhým hospitalizacím a snížit riziko sebevraždy těsně po propuštění z nemocniční léčby, které je u některých pacientů*ek se závažnějšími duševními onemocněními velmi vysoké.

Můžeme se setkat i s pojmem komunitní týmy duševního zdraví. V České republice existují týmy zaměřené na péči o dospělé a o děti. Liší se v závislosti na velikosti spádové oblasti, kterou obsluhují, a protože se jedná o pilotní projekt, nepokrývají v tuto chvíli všechny spádové oblasti v ČR. Do budoucna se o to ale bude usilovat. Jedná se totiž o službu, která představuje ověřený model péče o lidi s duševním onemocněním v zahraničí a v Nevypusť duši se aktivně zasazujeme o to, aby tato forma péče byla dostupná čím dál více, zejména pak multidisciplinární týmy pro děti.

poznámka: Ve světě je tato služba více rozšířená a existují tu specializované týmy, které pracují se specifickými potřebami – např. všeobecné týmy, týmy krizové, týmy asertivní (určené pro lidi s vážným duševním onemocněním, kteří nespolupracují s běžnými službami), týmy pro klienty s prvním projevem psychotického onemocnění atd.

Zotavení

Duševní zdraví je spektrum a neexistují pouze 2 póly – nemoc, nebo zdraví. Proto se v souvislosti s léčbou duševních onemocnění používá pojem zotavení. Lidé s duševním onemocněním se s pomocí odborné péče a svých každodenních zkušeností učí porozumět vlastnímu onemocnění, díky čemuž mohou zmírnit jeho příznaky. S pomocí zdrojů, které mají (odborná péče, sociální opora, práce, koníčky a záliby), pak mohou i přes omezení způsobená nemocí žít spokojený a přínosný život. Každý z nás se zotavuje z různých věcí různě a nezáleží to pouze na aktuálním zdravotním stavu, ale na řadě dalších okolností: zkušenostech, temperamentu, charakterových rysech, rodině, přátelích, práci, prostředí, kde žijeme, včetně toho, že na léčbu každý reaguje jinak.

Zotavení je proces, díky kterému může člověk s duševním onemocněním přes všechna omezení způsobená nemocí žít spokojený a přínosný život. Jedná se o komplexní přístup a kromě zmírnění symptomů onemocnění, léků a terapie, je jeho součástí také zapojování do života.

Jak funguje CDZ pro dospělé? 

Péči o dospělé klienty*ky v Centru duševního zdraví pro Brandýsko nám přiblížil Martin Mikula, který je součástí týmu Nevypusť duši jako lektor a v CDZ působí na pozici peer konzultanta.

• Jak je možné se do CDZ dostat

CDZ pro dospělé fungují spádově podle místa bydliště. Obvykle jsou na ně navázaní psychiatři*ičky, kteří službu doporučují např. jako následnou službu po hospitalizaci. Při přijímání nových klientů*ek, kteří si CDZ vyhledávají sami podle webových stránek, se postupuje podle přijímacích kritérií. Tento typ vstupu do služby ale není tak častý.

• Kdo v CDZ pracuje

Multidisciplinární tým je tvořen ze sociálních pracovníků*ic, sester a bratrů, psychologů*žek, doktorů*ek a peer-konzultantů*ek. V týmu může působit i pracovní konzultant*ka. Výhodou multidisciplinárních týmů je garantovaná časová i územní dostupnost, ale i odlehčení lůžkových služeb. V praxi to znamená, že ten, kdo potřebuje čerpat služby, se k nim dostane snadněji, ideálne v místě svého bydliště. Prolínání přístupů a informací z vícero oborů a komplexní přístup odborníků a odbornic snižuje míru opětovné hospitalizace lidí s psychickými obtížemi.

Peer konzultant*ka – člověk s osobní zkušeností s duševním onemocněním a odborným kurzem, který mu umožňuje působit v multidisciplinárním týmu a provázet klienty*ky. Výhodou je sdílení podobných zkušeností, dodávání naděje a podpora klientů*ek se stávajícími psychickými obtížemi v tom, že nejsou sami. Je ideální, pokud je peer konzultantů*ek v centru více.

Pracovní konzultant*ka (IPS = individual placement and support) pomáhá hledat práci, doprovází na pohovory, jedná se zaměstnavateli. Velká část klientů*ek potřebuje podporu na trhu práce, protože ta stávající jim nevyhovuje, nebo usilují o uplatnění na běžném pracovním trhu, který preferují před tzv. chráněným zaměstnáváním (tj. uplatněním na chráněném pracovním místě určeném pro osoby se zdravotním postižením nebo duševními obtížemi). Pracovní konzultant*ka se také snaží bourat mýty a stereotypy a edukovat potenciální zaměstnavatele v tom, že zaměstnat člověka s duševními obtížemi není nebezpečné.

V praxi to vypadá tak, že IPS pracovník*ice má navázanou síť zaměstnavatelů, se kterými spolupracuje a pracuje i se stigmatem ze strany zaměstnavatelů, kteří často mají obavy zaměstnat člověka s duševními obtížemi.

• Jak probíhá péče o klienty*ky

Činnost konkrétního CDZ a nabídka zdravotní a sociální péče je vázaná na personální obsazení a další návazné služby v regionu. Každý klient*ka má svého přiděleného klíčového pracovníka*ci (case manager) – zdravotníka*ci, sestru/bratra, nebo sociálního pracovníka*ci. Klienti*ky docházejí do ambulance, nebo za nimi přidělený klíčový pracovník*ce dojíždí domů nebo do chráněného bydlení. Zakázky klientů*ek se odvíjí od jejich potřeb a stanovení cílů, na kterých se bude pracovat – čeho chtějí dosáhnout, co chtějí změnit, nebo naopak udržet. Na základě jejich zakázky je následně sestaven plán podpory.

Někteří klienti*ky chodí do centra pro medikaci nebo tam mají svého psychiatra*ičku, jiní potřebují více podpory v sociální oblasti (dluhové poradenství, sociální dávky, bydlení, komunikace s opatrovníky). Klienti*ky mohou docházet na terapie k psychologovi*žce nebo do terapeutické skupiny – nabídka služeb jednotlivých zařízení se liší od jejich personálního obsazení.

Pracovníci*e jsou k dispozici v centru každý den, nebo se ve směnách střídají. Kromě ambulantních služeb pracují i terénně a docházejí za klienty domů a do chráněných bydlení. Většina klientů*ek má osobní kontakt 1-2x týdně a podpora může probíhat i telefonicky. Kontakt ale může být i intenzivnější.

Pracovníci*ce v týmu mají kapacity jezdit za klienty*kami častěji např. v případech, kdy dochází k relapsu (zhoršení příznaků onemocnění), ale psychický stav klienta*ky není důvodem k jeho hospitalizaci. Tenhle způsob podpory má za cíl snižovat rehospitalizace a pomáhat klientům*kám zvládat jejich potíže v jejich přirozeném prostředí, pokud je to možné.

• S jakými obtížemi klienti*ky nejčastěji čerpají službu

V rámci přijímacích kritérií se bere v potaz, zda se jedná o SMI (severe mental illness = závažná duševní onemocnění) a jak moc podpory klient*ka v životě potřebuje, jaké má zázemí a volnočasové aktivity. Častou zakázkou je, když je klient*ka zaléčený a je v péči psychiatra*ičky a psychologa*žky, ale selhává v nějaké oblasti života – práce, bydlení, vztahy. Jedná se i o klienty*ky, u kterých dochází ke zhoršení symptomů duševního onemocnění, ovšem ne do takové míry, aby byla nutná hospitalizace.

• S čím vším může být tým CDZ klientovi*ce oporou a kde jsou limity služby

Může se jednat o předepisování a konzultování medikace, terapie, vyřizování sociálních dávek, komunikace s opatrovníky*cemi, pomáhání při řešení dluhů nebo při zapojování do společenského života a pomoc s hledáním práce. Peer konzultanti*ky nabízejí klientům*kám podporu a sdílení. Obvykle se jedná o dlouhodobou podporu v řádu několika let, pouze výjimečně jsou služby na kratší dobu a pak jsou klienti*ky odkázaní na další služby. 

Nejedná se o krizovou intervenci, v CDZ se nenachází lůžka a klienti*ky nedostávají termíny ihned. Není to tak, že by člověk čerpal jen jednu službu, využívá jich více a to dlouhodobě, vždy na základě zakázky (tak, jak jsme popsali u case managera výše).

Dětská CDZ

V pilotním režimu začínají fungovat také dětská CDZ. Své služby poskytují také spádově a v současné chvíli existují v České republice pouze 3. Jejich dostupnost je zatím poměrně omezená a nenaplňuje zcela záměr komunitního působení tak, aby i dětští klienti*ky měli možnost zotavovat se v místě svého bydliště. Narozdíl od CDZ pro dospělé, která poskytují dlouhodobou podporu, poskytují dětská CDZ primárně včasnou intervenci. Právě včasné zachycení duševních obtíží může zamezit rozvoji chronických onemocnění.

Jak vypadá model péče dětských CZD?

• Jak dítě vstupuje do služby

Rodiče vyplní doporučení do péče – jde o základní informace o dítěti, o tom, jaké má potíže atd. Následně tým odborníků zváží, jestli je tento typ péče pro konkrétní dítě vhodný a klíčový pracovník*ce kontaktuje rodiče dítěte. Nejčastěji jím je speciální pedagogog*žka, sociální pracovník*ice, zdravotní sestra/bratr, nebo rodinná poradkyně*ce, protože lékaři a psychologové jsou časově nejvíce vytížení. 

Ideální je, když doporučení do péče posílá jiný odborník*ce, a žádost nepřichází výlučně z iniciativy rodičů. 

Obvykle do 14 dnů od rozhodnutí o přijetí se domluví vstupní setkání (přítomna je zdravotní i sociální složka týmu). Zda se ho zúčastní kompletní rodina, nebo jen jeden rodič, záleží na potřebách dítěte. Probíhá na něm mapování situace, řeší se zakázka a nabídka služeb a domlouvá se termín u lékaře*ky. Pokud mají děti svého psychiatra*ičku pro děti a dorost, je to praktické, vzhledem k tomu, že služba není dlouhodobá.

• Kdo v dětském CDZ pracuje

Speciální pedagog*žka – pracuje se školami i poradnami, když se nastavují podmínky 

Sociální pracovník*ice 

Rodinný poradce*kyně konzultuje s rodinami situaci a vede rodinnou terapii, 

Zdravotní sestra/bratr  – poskytuje individuální konzultaci, krizovou intervenci, arteterapie, edukuje o zdravotním stavu, chodí i na hospitalizace za dětmi

Psycholog*žka – poskytují terapie i diagnostiku

Dětský psychiatr*ička

• Jak probíhá péče o dětské klienty*ky

Odborníci*ce v centru se snaží zmapovat situaci dítěte a pomáhají se základním nastavením kroků, které by bylo dobré, aby dítě dělalo a doporučují další návazné služby. Služba je uzpůsobena na práci s dětmi od 0 do 18 let. Typický klient*ka je adolescent s duševním onemocněním, může se jednat např. o potíže v oblasti úzkostí, deprese nebo sebepoškozování.  Nejedná se pouze o psychiatrickou službu pro děti a dorost, proto je podmínkou, že se s dětmi, které do péče nastoupí, pracuje komplexně a intenzivně.

Při práci s dětmi se kromě psychiatrických a psychologických přístupů využívají kreativní přístupy, např. dramaterapie (terapeutický přístup speciální a léčebné pedagogiky využívající divadlo jako prostředek léčby) a arteterapie, které provádí kvalifikovaní odborníci*ce.

Služby u dětí se poskytují ambulantně i terénně. Jedná se o výjezdy do škol, do nemocnic, nebo za dětmi, které nedokážou vyjít z bytu. Častěji ale děti potřebují přijít do CDZ i kvůli změně prostředí. Protože potíže často zasahují celou rodinu, poskytují CDZ podporu všem jejím členům, rodičům i sourozencům. Poskytují také skupinová setkání na různá témata a mají i rodičovskou skupinu.

Dětská klientela čerpá službu cca 3-6 měsíců a následně je odkázána dále. Obvykle se neděje, že by se problém celý vyřešil v rámci CDZ a je potřeba dlouhodobá péče v rámci dalších služeb.

Péče v dětském CDZ je služba, která vyžaduje velkou míru spolupráce ze strany rodičů. Odborníci*ce celou situaci sami nevyřeší, proto je potřeba se do péče zapojovat a intenzivně spolupracovat.

Včasná intervence při nástupu psychických obtíží v mladém věku je z hlediska rozvoje duševních obtíží zásadní. Dostupnost ambulantních specialistů a terapeutických či edukačních programů je nedostačující a důsledkem je nadbytečné množství hospitalizací dětských pacientů a sociální i ekonomická zátěž rodin. Pracovat se samotným dítětem bez podpory celého systému rodiny je zcela neefektivní. Podstatná je potřeba propojení veškerých terapeutických a rehabilitačních intervencí s oblastí vzdělávání a vůbec systém školství. 

Pokud vás budoucnost péče o dětské duševní zdraví zajímá, více se dočtete v Plánu regionální péče od Magistrátu hl.m.Prahy, který se zavázal vytvořit 4 dětská CDZ. 

zde: PLAN_REGIONALNI_PECE_O_DUSEVNI_ZDRAVI_2020_2030_V_PRAZE

Aktualizovanou mapu CDZ a multidisciplinárních týmů, včetně kontaktů a spádových oblastí, najdete ZDE.

Zdroje: ​​

Malý průvodce CDZ

Standard služeb poskytovaných v Centrech duševního zdraví (CDZ) pro osoby se … chronickým duševním onemocněním

https://www.reformapsychiatrie.cz/projekty/centra-dusevniho-zdravi-cdz